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脊柱側弯症の話 - 装具治療が必要な方々のために

あやめの会 会報2号(平成5年発行)に掲載された寄稿より

脊柱側弯症の話 - 装具治療が必要な方々のために


東京都済生会中央病院 整形外科部長 鈴木信正

B-1 はじめに

脊柱側弯症の集団検診が始まって以来、12年が経過しその成果は着実に上がってきています。現在の統計では集団検診がきちんと行われている所と、い ない所とではあきらかな差があります。すなわち集団検診がきちんと行われていない所では、手術の件数が多く、きちんと行われている所では、減少していてそ の代わり装具療法が増えているという結果が、東京地区、千葉県で出ています。東京都の中では、医師会主導でやっている所、予防医学協会方式でやっている 所、そしてあまりやっていない所と、バラバラになっている現状です。

 予防医学協会方式の集団検診法は、第1次チェックがモアレ、第2次チェックが低線量レントゲン、第3次チェックが直接レ ントゲン、というものです。現在、側弯症の早期発見の一番良い方法はこの予防医学協会方式だと思います。確実な診断、見落としも少ない、また見過ぎ、要す るに側弯でない方を側弯だと言う事が少ない方法が、予防医学協会のモアレ法を用いた検診方法だと思います。集団検診は非常に大事であると同時に、モアレ法 を用いた予防医学協会方式での集団検診の普及が、なお一層広がって行くのが、望ましいと思います。

 だいたいの発見率は5~6%ですが、そのうち定期的観察が必要な側弯はおよそ0.7%、手術が必要な方は0.02%~0.01%位という事です。

 集団検診で発見された後問題となるのは、その診断を患者さんもしくはその家族がどう受け入れるかと言う問題になってきます。そこで大事な事は側弯症の自然経過とは何かと言う事を良く理解することが大切になってきます。

B-2 歴史

 この過去10年間で側弯症の自然経過というものが非常に良く解ってきました。それは特にスウェーデンでの研究に負うところが多いのです。1960 年代にスウェーデンで行われた、1901~1920年の間にスウェーデンで側弯の治療を受けた方の調査では、重度の側弯症の人達の死亡率は、同年代の予想 される死亡率の2倍であり、死因の70%が心不全である、すなわち肺動脈高血圧症から右室肥大になって心不全になるという結果がでました。

 1960年代のその調査から手術療法というものが非常に大きなウェイトを占めるようになりました。手術療法では、画期的 な変化が1950年代に起こっていました。それは、側弯を矯正する金属の棒を入れて矯正を保ち骨を移植して固定する、インストルメンテーションという手術 法が開発されました。

 体操療法に関しては、1940年後半のアメリカ整形学会の調査で、体操療法を受けた人達は50%が進行、50%が不変すなわち、体操療法は無効であるという結果が確定しております。

 装具療法の開発では、やはり1950年代に、ミルウオーキーブレースという装具が開発されました。この装具の理論を基に現在では、その効果が明らかとなっている種々の装具が開発されています。

B-3 側弯症の自然経過

  一つの病気での自然経過、放って置くとどうなるのかと言う知識がない限り、ある治療法が効果があるとか、ないとかという判断は出来ません。今までの大きな 誤解は、側弯症は全てが進行性である、そして発育が止まったら進行しないと言われていたことです。50~60度となった側弯もあるときは10度の時があっ たわけです。それでは10゜の側弯にはみな装具療法をやれば手術が、予防出来るのかというと、全てが進行性のものではないので、何もしないでも進まない人 達にはやり過ぎになる訳です。従って、どの様な側弯に装具療法を始めるのが最も合理的なのか考えなければなりません。言い換えれば、放っておくと進行する 確率の方が、進行しない確率よりも高いときが、装具療法を開始するときであるといえます。

 現在までの研究から、思春期側弯症の自然経過はかなり解明されています。問題は、ある側弯が進行する確率がどれ位なのか という事が一番重要なのです。簡単に言いますと、30゜未満の側弯の場合、進行する確率が2~3割、放っておいて自然に治る確率が2割、放っておいても進 まない確率が6~7割と言えます。

 ところが思春期に30゜以上になった場合には進行する確率が75%、しない確率は25%以下という結果が出ています。この辺が治療の適応の根拠になります。

  そして40゜以上の思春期側弯症であれば進行する確率が95%、そして40゜以上の側弯は成長が終わっても進行する確率が3割程残っている、すなわち成長 が終われば進行しないという、今までの考えが間違いであるという事が明らかになりました。成人でも60度以上の側弯では進行する確率が75%あります。

 私の患者さんでも、装具を6年つけて18歳で終了、以後経過を見て21歳までは42~3゜だった人が24歳で58度に進行 していて手術になった人もいます。装具が終わったからといって必ず進行しないという事もないのです。要するに側弯症の自然経過としては30゜未満の軽度の 側弯は進行しない確率が7割位ある、30゜を越えると進行が75%あるという事が自然経過として大事な事です。

B-4 治療効果判定について

 16゜の思春期側弯症の一人に対して何か治療的なものを行い、ただ単純に、その治療が効果があった、それによって進行が防げたのだからこれは治したのだと言うのは、完全な間違いです。

自然経過では、進行する確率は僅かに20%です。行われた治療が効果のあるものかどうかを判定をするには、同じ治療を30人、できれば100人以上に行っ て、進行した人の割合が何%か、それが自然経過の割合よりも統計学的に本当に差があるのかどうかという解析を行なって差がある、統計学的に意味を持って低 い、すなわち有意の差を持って低いという結果が得られた場合に、初めてその治療法は、効果があると言うことができる訳です。

B-5 自然経過と民間療法

 集団検診で10゜位、15゜位の側弯が見つかるとお母さんがパニックにおちいって大変だ大変だとなります。私の所にいらしたとき、何もしなくてよい、経 過を見て行くだけで良い、普段は側弯を忘れていてかまいませんよ、と言っても動転したお母さん達はそんな話は信じられないようです。そうしますと周りに は、矯正だ、整体だ、なんとか式バントだとかで治るという、色々な人が沢山います。そちらに心を奪われる方が非常に多い、大多数がそう言う方ではないかと 私は思います。そういう方達が、民間療法の方が効くんだと言っている場合に、25゜未満の側弯では放っておいてもいても進行しない確率が8割あるというこ とは全く頭にありません。自然に10゜以下になる場合すら1~2割あります。ですからそういう方だったら毎日、オレンジジュースを飲んでいればオレンジ ジュースのおかげで側弯症が進行しなかったと言える訳です。そういった理論が行われているのが、民間療法です。民間療法と言うものは何の意味もない、自然 経過というものをまったく理解していなくて効いた効いたという、また効いたと信じるものです。そういうものを信じる方は、何かの新興宗教の信者様と同じで あって、もはや何をいっても無駄なので、そういう方は、そういう所で自分の世界に閉じ込もるのも仕方がないと私は考えております。しかしながら、思春期に 60度以上の側弯のお子さんに、正しい治療の機会を与えず、民間療法を続けることは、子供に対する罪悪であるといっても言い過ぎではありません。

B-6 治療法

 それでは、そういう自然経過をふまえて治療には、どういった種類があるのか、側弯症の治療は簡単に言って3つしかありません。放置、保存的療法、手術の3つだけです。

  放置というのは、放っておいていいと言う事では決してないのです。発育盛りの子供の場合には、今言った自然経過というのがあるので、30度未満の側弯では その経過を見て行く、定期的にチェックをする、レントゲンを撮る、またはモアレ法を使う、または診察だけでいい、定期的にその変形をきちんとチェックす る、これが放置の意味です。ところが20歳以上になって15゜の側弯、これはまったく無視して良い、むしろ正常範囲内である、これが本当の意味の放置にな ります。

 一方、発育期に30゜以上だと進行する確率が非常に強いので保存的治療の適応になります。保存的治療とは手術でない治療法だという事です。

 そして、40゜を越えると非常に進行の確率が高く、思春期で45゜以上の側弯に対しては、手術をするべきであるというのがおおよその治療方針です。

  側弯症の治療は、どれをとっても余り気持ちの良いものではありません。しかしながら特発性側弯症では原因もまだ解っていませんから真の予防はありません。 予防に変わるものは早く見つけて、早くきちんと管理に持って行く、すなわち、放置するのか、保存的治療をした方がいいか、手術をした方がいいのかと、方針 を早く決定する事が予防という事につながります。また、軽度の側弯症の場合にあれをやったら側弯が悪くなる、これをやったら側弯が進行しなくなるといった ことはまったく無い事を良く理解して頂きたいと思います。

B-7 保存的治療法

 代表的な保存的治療法は装具療法です。16世紀~17世紀以来、色々な装具が開発されてきて、おおかたは何の効果もない、またその矯正効果を合理的に確 認することもなく、ただやってきたといえますが、それを一変させたのがミルウオーキーブレースの開発でした。ミルウオーキーブレースというものは、鉄製の 首輪を、前に1本、後ろに2本の支柱で革製、あるいはプラスチック製の骨盤帯につなげその間にセットしたパッドで側弯を矯正する装具です。

 次にアンダアームブレース、すなわち脇から下だけの部分の体を覆って矯正する装具です。ミルウオーキーブレースですと、 体の外に出る部分があるために患者の受け入れが、非常に悪い、皆つけるのを嫌がるという事があります。特に学校に行って、機械人間と呼ばれたとか、スポー ツをやる時に人を傷つける可能性があるとかで、日本の社会では非常に制約が多い装具と思います。それでその制約を取り除く意味で体の外に出る部分を非常に 少なくしようという事で、脇の下からだけの体を覆うアンダーアームブレースないしはボストンブレースというものが開発されました。私の外来ではほとんどの 患者さんの装具はアンダーアームブレースです。

  その他の保存治療でも色々なものが上げられます。電極を体内にに埋め込む、あるいは皮膚に電極を貼って、電気刺激を与えて筋肉を鍛えることで矯正するとい う電気刺激法がもてはやされましたが、効果がさほどないとの事で現在は廃れています。結局、側弯症の原因は、骨が悪いのではない、筋肉が悪いのではない (筋肉が悪いのは2次性変化である)、栄養、環境なども-切関係ないという事が確定して、種々の研究から、特発性側弯症の原因としては中枢神経系で何らか の機能障害が起こって、それの為の2次性変化ではないかと言う事に現在至っております。

  そう言った結論から見ると筋肉をいくら鍛えても効果がないという事が明らかであり、従って、体操で側弯を予防しよう、体操で側弯を直そうというのは、まっ たく間違いです。ですから体操をいくらやっても、側弯に対しては何の影響がない。但し、装具療法をやっている場合に筋力低下を補うと言う意味での体操、そ して深呼吸が重要な意味を持っています。

B-8 適応

 装具療法は、どういう人で必要となるか? どういう人で効果が期待できるか?

 装具療法の対象となる人は、1.側弯が25゜~30゜以上で45゜以下、2.成長がまだ1年半以上残っている、3.特発性側弯症、症候性側弯症の一部、の全てに該当する人です。

  25歳で35゜の人に「随分曲がっているな、何とかして上げたいな。」と、装具療法をしてもまったく無効です。12歳で35゜の特発性側弯症の人では装具 療法の対象となります。12歳で50゜の側弯に装具療法が適応になるかというと、これはやってもまったく無効です。100%進行します。そして、装具は効 かないので手術をした方がよいと判断することが、治療法の適応を決める事であり、医師の非常に大事な仕事になります。

 側弯症にも色々な種類があり、遺伝性疾患の為の側弯、例えばマルファン病、レックリングハウゼン病などに伴う側弯症を症 候性側弯症と呼びます。これらも装具療法の対象となりますが、装具をしても進行してしまう場合が少なくありません。特発性側弯症は装具療法で効果が期待で きるものの第1です。

 装具療法の適応にならないものの1つは先天性側弯です。骨に先天奇形があっての側弯ですので、装具をやってもその部分の 側弯を治す事は絶対にできません。但し、部分的な適応として先天性側弯で先天性奇形がない部分に、代償性の側弯が生じているとき、その弯曲をコントロール する為に装具療法の適応となる事はあります。

 角度的には、どうなのかと、ここが非常に意見が別れる所です。従来20゜を越えたら、装具療法と言われていましたが、これは間違いであると言えます。現在は、30゜以上が進行の確率が75%だから、30゜前後で装具を開始するのがコンセンサスです。

 ただし、肋骨の変形が著明な場合は側弯が軽くとも装具を開始することがあります。側弯の変化がなくても肋骨の変形が進んで来る事があります。そして、側弯症の症状の一つの背中の隆起は肋骨の隆起であり、それが外見上一番問題の変形であるからです。

  20゜、25゜の人全員が本当に装具が要らないかというと、そうではありません。その第1が心臓に奇形がある人です。心奇形のある方の側弯症は通常、進行 性であり、しかも進行が早いとされているので、仮に初診時が20゜次に25゜となった場合には、装具を開始した方がよいと言えます。

 患者さんに目立つ、側弯症の1番の症状は外観上の問題です。この外観上の問題を治すのが、患者さんにとっては本来の目的 であると言ってもいいと思います。背骨が横に曲がる事からもたらされる健康に対する害悪を取り除けはいいと言うのが、我々の考え方ですが、患者の身になれ ば、外観を何とかして欲しいという希望を叶えてあげるのが治療でないかと思います。モアレ写真の解析から、側弯は20゜であるけれども肋骨変形の度合いは 35゜や、40゜の側弯に相当するという方も非常に多くいます。そういう方にはレントゲンからの適応決定ではなくて体幹変形というものの総合判断から装具 療法をした方がいい、という判断が出る場合もあります。私は肋骨変形の矯正という意味で、患者さんが装具が絶対嫌だと言わないかぎり、装具を進めて行く事 も増えて行くと思います。

B-9 装具の受入れ

 側弯症集団検診の後に「側弯がある」と言われた時は、ガンの告知と似たような状況にある、と教育関係者は理解すべきです。姿勢が悪いから、側弯に なったんだとか、姿勢を良くしていれば側弯が治るとか、間違った事を平気でいう人の方が圧倒的多数な現状では、このような理解がされないと、子供に取って 非常に精神的負担を与えるのが問題です。装具療法をやっていた人達を、大人になってから精神分析をした結果、精神的な傷跡が少なからず残っているという結 果が出ています。それでも装具が必要であるところが、種々の配慮を要する所以です。

 装具が必要となった時、その受入れ方に3つあります。さらっと、のほほんとして作り、受け入れて行く子、自分は、しょうがない、やらなくては、いけないんだな、と気丈な子、絶対嫌だよと、はなから拒否する子と、大きく分けて3つの反応があります。

  のほほんと受けた子(母親)は、実際、装具ができ上がると「わ-、こんな物を着けるの?、こんなのつけるの大変だ-」と、これはごく一般的な反応です。ご く一部は、確信犯で、絶対嫌だという子がいます。これは無理やりつけろといっても無駄で、家庭内の騒動、不和、家庭内暴力とかになってしまう可能性があり ますから、そういう子には無理やり押しつけないで、自然経過をみていかざるを得ません。運がよければ2~3割の確率で進行しないと言う事もありますから、 定期的にきちんとチェックしていき、進まなかったら、運が良かったね、進んだらまた考えましょう、とするより仕方ありません。

 私つけるよ、という子では治療は非常にやりやすくなります。一方、のはほんと、何となく装具を始めたけど、やっぱり嫌だ という場合、また、とてもずるい人もいて、つけている振りをして、まったく最初からつけていないという方も結構多くいます。それを見極めるのは難しいの で、私の考え方としては、無理やり「つけないとどうかなっちゃうよ」と脅かす事は子供に対してしない方が良いと思います。子供が自分の意志で、絶対いや、 といった場合にはそれも尊重して上げる余裕もあっていいと思います。

  装具療法の受入れでは、それまでの家庭内のしつけにも関係があるのではないかと思います。何が大事な事かきちんとした判断力を育てる事、しつけをしてきた かどうか、これはひいては、両親のものの考え方に大きく影響されます。やはり、両親がしっかりしていない場合には、いくら子供に装具をつけろと言っても無 駄な話になってしまいます。ですから、患者本人だけではなく、その御家庭全体の問題であると思います。

 一番の問題は、装具を作ったけれどあまりつけない、そのうち「こんなのつけるのやめた」と言って、それっきり病院に通う のを止めてしまう、そういう方がいます。これは、やはり子供の将来の健康という点からは一番悪い事です。装具は全然つけなくても定期的な観察をきちんと受 けることが大事なのです.装具を無理強いするという事はせずに、定期的に診察に行く事だけは守る、という事が親御さんの養育上の義務ではないかと思います。

B-10 装具装用の実際

(1) 装用時間

 およそ16~17歳位までは23時間装用することが原則です。毎日、寝ている時もつけて、入浴時以外は常に装具をつけます。そしてどうしても外さ なくてはいけない時(それはマット運動、鉄棒、水泳をする時)は、外して差支えありません。どうしても嫌で学校につけて行かないという方の場合にやむをえ ず16時間装用とする場合もあります。しかしながら、非常な危険な年齢の時、すなわち側弯が進みたくて進みたくてしょうがない状況のときに部分装用では、 進行する危険は増えます。そういう時は23時間が原則なんだぞと、いうふうにお考えいただきたいと思います。原則的には、発育が終わるまでは23時間装 用、どうしても嫌がったなら少なくとも12~16時間はつけなさい、ということです。よく装具を夜だけつけることが行われますが、成長期では単なる気休め で、まったく効果がありません。成長が終わる16~17歳以後は、1日16時間の部分装用とし、18歳まで続けた後、装具療法を卒業とします。

 部分装用には2通りあって、朝、起きたらつける。そして夜、寝る前にはずす、というつけかたが1つ。もう-つは学校から 帰ってきたらすぐつけて、翌朝、学校に行く時にはずすという着け方です。どちらかというと、装具をつけて運動をしている方がいいのですが、学校につけて行 くのを皆、嫌がるので現実的には、学校から帰って来てからつけるという方がほとんどです。部分装用の場合、少なくとも12時間以上つけるのが、原則ですか ら気をつけなけれはいけません。

(2)装具と体操

通常の体育の授業は少しゆるめて良いから、装具をつけたまま受けていただきたい。装具をつけて、矯正位で暴れて、筋肉を強くしていく、自然な形で強くし ていくことが大切です。装具療法でこれが大事ですよという事は、装具をつけたままよく運動することです。装具を壊す位に暴れる方は、装具療法に非常に良く 反応します。大きく呼吸をする事によって肋骨隆起に対する矯正力が働きます。だから装具をつけての深呼吸を勧めます。また、装具を外して大きく深呼吸をす る事は肋間筋の柔軟性を保つ事になりますから、それも必要です。それから腹筋訓練をします。装具療法を補う意味での体操は深呼吸と腹筋訓練で十分です。複 雑な体操療法をしても無意味です。複雑な事を言ってもやってはくれないし、無駄な事は無理に押しつけても利益がないと思いますので非常に簡略化して、とに かく装具を一生懸命つける事、そしてそれを補うのは深呼吸と腹筋訓練である。これでよろしいと思います。

(3) 装具装用上の注意

つけ方の基本は、綿の下着(ナイロンは駄目)をつけて装具をつけることです。日本の夏は暑いですから、パッドの所に湿疹がよくできます。できた場合はで きるだけ、乾燥させるようにし、軟膏は塗らず、シッカロール等のパウダーをつけます。どうしても傷とかになった場合は軟膏をつけなければいけませんし、程 度がひどい場合には、やむをえず、しばらく装具を休むという事もありますが、そのような場合はごくまれです。装具をつけての日常生活はどうか、と言います と、日常生活でこれをしてはいけない、あれをしてはいけないという事は一切ありません。装具をつけてどんどん体操をする、つけていてはどうしても出来ない 体操の場合の時だけはずす、という事です。これをやったら悪くなるというのは一切ありません。装具をつけているという事がいい事であり、それを補うのが体 操療法なんだという認識をしっかり持って、それを基本に行動してください。日常生活の中で一番困るのは和式トイレです。学校ではまだ和式トイレの所があり ます。本来、装具を効かせるには下の部分をもう少し良くしたいのですが、日本ではそういう理由から外国でされているのと同じようには作れないと、妥協して いる面があります。

(4) 装具療法の限界

 私が側弯症外来を始めて21年たちました。装具療法の治療成績を調べたところ、装具療法を受けている方は全員30゜以上でした。そのうちの80% 以上が進行していません。そうすると30゜以上では何もしなかったら、すなわち自然経過では75%が進行するのですから、進行が20%以下だったと言う事 は装具療法が、効果があったといえます。治療成績はだいたい70%が改善、ないしは不変だったという所に落ち着いています。装具をきちんと装用していたに も拘らず側弯進行が問題となったのは、それでも20%~25%ありました。

 18歳で装具が終了した後、経過観察だけとなってから10年たった時にどうかというような調査はまだ私の所では、期間が 短いので行われていないのですが、米国での調査結果では、装具で矯正されるのは良くて2~3゜、すなわち35゜で始まったならば、32~33゜に矯正され るのが一番良い結果であり、だいたいがスタートラインに戻っているという事が示されています.そうすると25゜で始めて25゜でとめるほうが、30゜で始 めて30゜で止めるより良いのではないかとも言えますが、それは肋骨変形と総合的に考えて行く事だと思います。側弯が25゜でも30゜でも変わりません。

B-11 成人してから

 装具治療が終わった後、どういう経過をたどるのかは未だ確定していません。装具終了後20~25歳で進行するというケースがまれにあります。手術を受け た方達は25歳までは毎年、そのあとは、2年置きに来るようにしていますが、装具の方もこれで終りではなくて、25歳までは年に一回は検診を受けることを 勧めます。それ以後は年に2回は身長を測り2センチ以上短くなったらレントゲン検査が必要です。20歳を過ぎたら側弯は進行しない、すっかり治ったとは残 念ながら言えません。ですから定期的なチェックは多少必要になります。ただ、曲がっているという事になんらのこだわりを持つ必要はありません。すなわち装 具療法を卒業した時点ではそれが正常範囲内だというふうに考えていただければ良いと思います。

B-12 側弯と腰痛

 腰痛についてのフィールドワークをすると全人口の30%は腰痛持ちです。

 発病の1番多いのは、20代です。ですから、20代を過ぎれば、腰が痛くなってくる、背中が痛い、肩凝りがする、というのは、人間として生まれたからに は避けがたいと言えます。そうして整形外科を訪れた時に、問題は、それは側弯があるから痛いんだよ、と言われてしまう事です。これは間違いです。側弯があ るから痛いと言う事は40歳未満ではほとんどありません。ただ真っ直ぐの人よりも、側弯がある人のほうが痛みの程度が強いとか、治療に長くかかるとか、治 療が複雑だとかの問題はありますが、側弯だから痛くなるとは言えません。

 それは何故かというと側弯患者での腰痛の発生率も33%、先程述べたようにフィールドワークでの腰痛の発生率も33%ですから、統計的に有意差はありま せん。すなわち側弯だから腰痛になるとは言えないことを意味しています。そういった場合には側弯をわかっている医師の所に治療に行かないと再びそこで、焼 けぼっくりに火をつけられて自分は側弯だからだと妙な悩みを持ってしまう方、手術までしたのにいまだにそう言っている方もいます。自分は側弯なのだという 事が潜在意識にこびりついて、非常に悩む、これは非常にバカバカしい事です。

 手術をしたにしろ、装具療法をしたにしろ、成人したらもう、関係ないのだというふうに思って差支えありません。ただ、装具療法を受けた人では日常生活の 注意として、まだ側弯が完全に固まっているとは言えないので、年2回、身長を測るべきです。腰が痛くなったらそれは側弯のせいではなく、人間に生まれた証 拠だと考えていたださたいと思います。

 装具療法終了後の予後はどうかといいますと、まず60歳まで、ないしは55歳までは問題はないでしょう。しかし、骨粗鬆症がでる頃からまた少しずつ進行 する恐れはあります。骨粗鬆症の程度や、その時の変化は個人差が非常に大きい物です。ですからその時にまたそれなりに考えれば良いのです。

 要約しますと、側弯症の装具療法の実際的な問題として、不確定な要素が非常に多いので、現在解っている範囲でベストの事をするというわけです。そしてや はり、患者さん自身の努力というものが非常に必要な病気です。無事、装具療法が終わったあとも健康管理という意味で25歳までは定期検診をうけて、それ以 降は身長を測ることが基本です。それだけではなく、深呼吸をよくやる事、腹筋訓練をよくやる事、よく歩くという事、1日2キロ位歩くように心がける事、こ れらが側弯症に対してというよりも、身体全体の健康を管理するという意味で非常に良い事であり、腰痛予防につながる事です。

 普段は側弯を意識する必要はなく、意識しないでそういう事をやるのだという事を20歳以前の時に確立しておくと、自分の健康の全体的な面でプラスになると思います。

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